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電子化でミスが減った理由って一体なんだろ？
そもそも、どの段階でのミスだったのか知りたいところではあったり。
医師が処方箋を書く段階での問題だったのか？処方箋が患者に渡るまでの問題だったのか？処方箋を見た上で薬を患者に渡す段階での問題か？あるいは患者自身が服用する段階での問題だったのか？
#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
電子化により減るミスとは、おそらくだが処方時とその後の事情(容態の変化、他科のDr.の処方内容との禁忌等)があったのにもかかわらず、紙の処方箋が訂正されないまま処方され投与された、みたいなのでは?
でもねぇ、現在でも既に院外処方箋にQRコードを付けて読み込む等の半電子化はあるのだけど、知り合いの薬剤師と話をしていると「ピッ! と読み込んで流すのは入力ミスは減るけど、手で打ち込んでいる時は薬剤ごとに考えながらチェックしてた分がおろそかにならないようにしないといけないから別の面で大変」と言ってたな。投薬の安全という事なら、電子化がどうこうより疾患が判るように処方箋を見直す方が重要だと思うな。
医師の主な仕事は、患者を診断して治療（の指示）をすることにあるので、薬剤の名前を一字一句間違えず入力することじゃない。間違えた人を片っ端からクビにして余るほど医師がいればそれもいいけど。
そして誰もいなくなった
>そして誰もいなくなった
本当に誰もいなくなったら困りますがｗ、信頼性を、操作する人間が担保しなきゃいけないような作りのシステムなら、導入しない方がマシというのは持論としてありますかね。
人間ってどこかで必ずミスをする生き物だよね。しかも悪条件では加速度的に悪くなる。のらくろしすぎていてもダメなんだけど。
田河水泡の漫画と何の関係が？
>#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。
どういう経験を通じてこういう結論に至ったのかは聞いてみたい。
>どういう経験を通じてこういう結論に至ったのかは聞いてみたい。
電子決済とか、電子回覧とか、その手のワークフロー関係のシステムを組んでると、そう思いますよ。
少しでもシステム側に隙があると、人間って設計者が想像もしない使い方しますからｗ
#過去に既存のシステムを引き継いだら、システム部の操作方法の認識とユーザーの認識が真逆で吹いた覚えがある（苦笑）
>電子決済とか、電子回覧とか、その手のワークフロー関係のシステムを組んでると、そう思いますよ。
けっこう強い主張だったんで「電子処方箋システム」を運用した経験があるのかと思ったんですよ。
「問題起こしたら解雇」というのを徹底しすぎると、「問題を隠蔽する」「既存のルールで判断しかねる緊急事態が起きたとき、責任を恐れて『何もしない』ことを選ぶ」、など人間や組織の運用ルールも含めた広い意味での「システム」が破綻しそうにも思います。
# 根本的に「向いてない」人というのはいるので、そういう人にはよりフィットする業務に回ってもらうっていうのはもちろん重要ですが。
ですよね。人間はミスをするという前提条件の上で「システム」を設計しないと絶対に失敗しますね。
（ここでいうシステムとはコンピュータ処理に限らない。様々な仕組み）
> 少しでもシステム側に隙があると、人間って設計者が想像もしない使い方しますからｗそういう「隙のあるシステム」を組んでしまった人間も、それを漫然と引き継いだ人間も解雇すべきなんでは?
すいません。どこをどう読めば、
>何が起こるか判らないある意味最凶（誤字にあらず）のシステムになるんだと思います。
という解釈になるんでしょ？こういう事態が起こるには無人化が前提だと思うんですが、私は無人化が良いだなんて書いていませんよ？信頼性を確保する為に、誤りを起こした人間に「これからは間違えないでください」では何の意味も無いって書いてるんですが？
うーん、実際に単純な決済システムでも設計すれば分かると思いますがね。管理者自らにデータを削除されたとか（もちろん、一般ユーザーには出来ないように設計してある）、そういう経験ありますか？（苦笑）
ええ、ロールバックしましたよ。定期的なバックアップもありましたし、使っているシステムのベースがDominoだったおかげで、短期間なら削除した文書も戻せましたし。
ただねｗ、管理する側が短期間で何度も同じミスをする事が正常とは、私には思えませんね。ブレーキを踏んだら加速する可能性のある車に乗っているようなものですよ？
#ちなみに、その管理者さんは本当に解雇になりましたけどね。
>ただねｗ、管理する側が短期間で何度も同じミスをする事が正常とは、私には思えませんね。>#ちなみに、その管理者さんは本当に解雇になりましたけどね。
同じ教育を受けて同じシステムを使っているのにその人だけ何度も同じミスをするならその人にも問題があるでしょうね。選択肢として解雇はまあアリだとは思います。でもそういう人が頻繁に現れるのであればシステムが悪いのでは？貴方の経験談は恐らく前者なのでしょうが、タレコミの場合は恐らく後者だと思うのですが。
あとよく分からなかったのが、>ブレーキを踏んだら加速する可能性のある車に乗っているようなものですよ？
私の読解力が無いのか、これどう見てもシステムが悪いように思うのですが。。。
「管理者が短期間で何度もデータを消す」なんてことがある場合の対策として、「管理者を解雇する」が正しい場合は、その会社が他に「短期間で何度もデータを消さない」管理者をアサインできる場合で、アサインできない場合はシステムの仕様が悪かったという話になると思います。つまり利用者のリテラシーに合ったシステム仕様になっていることが、管理者に責任を問う前提になるのかなと。
具体的な状況が分からないと判断の善し悪しは分からないのですが、> #ちなみに、その管理者さんは本当に解雇になりましたけどね。という判断がされた事から察するに恐らく多分、その管理者さんがその業務に適していなかった、他に適切な管理者がアサインできる状況だった、ということなのでしょうね。
まとめると
>#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。>人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
というのは、「自分の仕事に関係して何回か酷い目にあったので一般化しました」と理解してよろしい？
す「これからは間違えないでください」
ミスに対する対応方針や考え方を改めた方がいいですね。人的ミス＝システムの穴だと思ってください。こちらの方もおっしゃってますが [srad.jp]システムとはコンピュータ処理に限らず。規則改定やワークフロー導入だったり。
その人を解雇して、今後確実にその問題が起こらないと保障出来るでしょうか。同じ様なミスをする人をまた雇うかもしれません。その人も解雇？結局、会社として２度同じミスをしたという信頼を失った後です。意味がありません。
人単位ではなく、会社単位で考えなければなりません。
>#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
それは単に問題を属人性で認識しているだけなのでは？Aさんの操作による問題という問題は、確かにAさんを解雇する事で解消するでしょう。後任のBさんによる問題はBさんの問題として新たに発生するわけですね。
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ハッカーとクラッカーの違い。大してないと思います -- あるアレゲ
電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
電子化でミスが減った理由って一体なんだろ？
そもそも、どの段階でのミスだったのか知りたいところではあったり。
医師が処方箋を書く段階での問題だったのか？
処方箋が患者に渡るまでの問題だったのか？
処方箋を見た上で薬を患者に渡す段階での問題か？
あるいは患者自身が服用する段階での問題だったのか？
#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
通知の設定いじったから、ACだとコメントされても気づかない事が多いよ。あしからずｗ
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:2, 参考になる)
電子化により減るミスとは、おそらくだが処方時とその後の事情(容態の変化、他科のDr.の処方内容との禁忌等)があったのにもかかわらず、紙の処方箋が訂正されないまま処方され投与された、みたいなのでは?
でもねぇ、現在でも既に院外処方箋にQRコードを付けて読み込む等の半電子化はあるのだけど、知り合いの薬剤師と話をしていると「ピッ! と読み込んで流すのは入力ミスは減るけど、手で打ち込んでいる時は薬剤ごとに考えながらチェックしてた分がおろそかにならないようにしないといけないから別の面で大変」と言ってたな。
投薬の安全という事なら、電子化がどうこうより疾患が判るように処方箋を見直す方が重要だと思うな。
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:2)
医師の主な仕事は、患者を診断して治療（の指示）をすることにあるので、
薬剤の名前を一字一句間違えず入力することじゃない。
間違えた人を片っ端からクビにして余るほど医師がいればそれもいいけど。
Re: (スコア:0)
#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
そして誰もいなくなった
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
>そして誰もいなくなった
本当に誰もいなくなったら困りますがｗ、信頼性を、操作する人間が担保しなきゃいけないような作りのシステムなら、導入しない方がマシというのは持論としてありますかね。
通知の設定いじったから、ACだとコメントされても気づかない事が多いよ。あしからずｗ
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:2)
人間ってどこかで必ずミスをする生き物だよね。
しかも悪条件では加速度的に悪くなる。
のらくろしすぎていてもダメなんだけど。
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
田河水泡の漫画と何の関係が？
Re: (スコア:0)
>#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。
どういう経験を通じてこういう結論に至ったのかは聞いてみたい。
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
>どういう経験を通じてこういう結論に至ったのかは聞いてみたい。
電子決済とか、電子回覧とか、その手のワークフロー関係のシステムを組んでると、そう思いますよ。
少しでもシステム側に隙があると、人間って設計者が想像もしない使い方しますからｗ
#過去に既存のシステムを引き継いだら、システム部の操作方法の認識とユーザーの認識が真逆で吹いた覚えがある（苦笑）
通知の設定いじったから、ACだとコメントされても気づかない事が多いよ。あしからずｗ
Re: (スコア:0)
>電子決済とか、電子回覧とか、その手のワークフロー関係のシステムを組んでると、そう思いますよ。
けっこう強い主張だったんで「電子処方箋システム」を運用した経験があるのかと思ったんですよ。
Re: (スコア:0)
「問題起こしたら解雇」というのを徹底しすぎると、「問題を隠蔽する」「既存のルールで判断しかねる緊急事態が起きたとき、責任を恐れて『何もしない』ことを選ぶ」、など人間や組織の運用ルールも含めた広い意味での「システム」が破綻しそうにも思います。
# 根本的に「向いてない」人というのはいるので、そういう人にはよりフィットする業務に回ってもらうっていうのはもちろん重要ですが。
Re: (スコア:0)
ですよね。人間はミスをするという前提条件の上で「システム」を設計しないと絶対に失敗しますね。
（ここでいうシステムとはコンピュータ処理に限らない。様々な仕組み）
Re: (スコア:0)
> 少しでもシステム側に隙があると、人間って設計者が想像もしない使い方しますからｗ
そういう「隙のあるシステム」を組んでしまった人間も、それを漫然と引き継いだ人間も解雇すべきなんでは?
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
すいません。どこをどう読めば、
>何が起こるか判らないある意味最凶（誤字にあらず）のシステムになるんだと思います。
という解釈になるんでしょ？
こういう事態が起こるには無人化が前提だと思うんですが、私は無人化が良いだなんて書いていませんよ？
信頼性を確保する為に、誤りを起こした人間に「これからは間違えないでください」では何の意味も無いって書いてるんですが？
うーん、実際に単純な決済システムでも設計すれば分かると思いますがね。
管理者自らにデータを削除されたとか（もちろん、一般ユーザーには出来ないように設計してある）、そういう経験ありますか？（苦笑）
通知の設定いじったから、ACだとコメントされても気づかない事が多いよ。あしからずｗ
Re: (スコア:0)
人間は必ずエラーをするものであるという前提で設計していれば、管理者が削除しようが容易にロールバックできる設計にするべきじゃないのかな？
うちの社内のシステムはそうなってるけど。
管理者だってシステムを構築する貴方だってそして私も人間。
誰も完璧な人は居ません。
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
ええ、ロールバックしましたよ。
定期的なバックアップもありましたし、使っているシステムのベースがDominoだったおかげで、短期間なら削除した文書も戻せましたし。
ただねｗ、管理する側が短期間で何度も同じミスをする事が正常とは、私には思えませんね。
ブレーキを踏んだら加速する可能性のある車に乗っているようなものですよ？
#ちなみに、その管理者さんは本当に解雇になりましたけどね。
通知の設定いじったから、ACだとコメントされても気づかない事が多いよ。あしからずｗ
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
>ただねｗ、管理する側が短期間で何度も同じミスをする事が正常とは、私には思えませんね。
>#ちなみに、その管理者さんは本当に解雇になりましたけどね。
同じ教育を受けて同じシステムを使っているのにその人だけ何度も同じミスをするならその人にも問題があるでしょうね。
選択肢として解雇はまあアリだとは思います。
でもそういう人が頻繁に現れるのであればシステムが悪いのでは？
貴方の経験談は恐らく前者なのでしょうが、タレコミの場合は恐らく後者だと思うのですが。
あとよく分からなかったのが、
>ブレーキを踏んだら加速する可能性のある車に乗っているようなものですよ？
私の読解力が無いのか、
これどう見てもシステムが悪いように思うのですが。。。
Re:電子化でミスが減る理由が分からない (スコア:1)
「管理者が短期間で何度もデータを消す」なんてことがある場合の対策として、
「管理者を解雇する」が正しい場合は、
その会社が他に「短期間で何度もデータを消さない」管理者をアサインできる場合で、
アサインできない場合はシステムの仕様が悪かったという話になると思います。
つまり利用者のリテラシーに合ったシステム仕様になっていることが、
管理者に責任を問う前提になるのかなと。
具体的な状況が分からないと判断の善し悪しは分からないのですが、
> #ちなみに、その管理者さんは本当に解雇になりましたけどね。
という判断がされた事から察するに恐らく多分、その管理者さんがその業務に適していなかった、
他に適切な管理者がアサインできる状況だった、ということなのでしょうね。
Re: (スコア:0)
あとインターフェース設計なんかも。
貴方の書き込みを見る限り限りシステム側は完璧(ｷﾘｯ っと読めるけど実際どうだったか興味ある。
#当事者片側みの話しか見えないので、当然話半分で見てます。
Re: (スコア:0)
まとめると
>#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。
>人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
というのは、
「自分の仕事に関係して何回か酷い目にあったので一般化しました」と理解してよろしい？
Re: (スコア:0)
す「これからは間違えないでください」
ミスに対する対応方針や考え方を改めた方がいいですね。
人的ミス＝システムの穴だと思ってください。
こちらの方もおっしゃってますが [srad.jp]システムとはコンピュータ処理に限らず。
規則改定やワークフロー導入だったり。
その人を解雇して、今後確実にその問題が起こらないと保障出来るでしょうか。
同じ様なミスをする人をまた雇うかもしれません。
その人も解雇？結局、会社として２度同じミスをしたという信頼を失った後です。意味がありません。
人単位ではなく、会社単位で考えなければなりません。
Re: (スコア:0)
>#結局のところ、この手の人間にまつわる問題は、問題起こした人間を解雇するのが一番効果あるんだよな。人間性の問題は人間を排除しなきゃ再発の可能性は消えない。
それは単に問題を属人性で認識しているだけなのでは？
Aさんの操作による問題という問題は、確かにAさんを解雇する事で解消するでしょう。
後任のBさんによる問題はBさんの問題として新たに発生するわけですね。